Lucentis-Urteil: Krankenkassen müssen zahlen

5. September 2014
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Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass Krankenkassen die Kosten für Lucentis übernehmen müssen. Lucentis wird bei einer Makuladegeneration eingesetzt. Was kann Lucentis?

Lucentis – Krankenkassen müssen zahlen. Wer an einer altersbedingten Makuladegeneration leidet, der bekommt von seinem Augenarzt oft das Medikament „Lucentis“ verschrieben.

Lucentis: Bundessozialgericht urteilt im Sinne der Patienten

Patienten blieben bisher auf den Kosten für das Medikament sitzen. Die Krankenkassen hatten sich bislang geweigert, die Kosten für Lucentis zu übernehmen. Das Bundessozialgericht hat nun geurteilt, dass die Krankenkassen die Kosten für Lucentis erstatten müssen. Die altersbedingte Makuladegeneration führt im Bereich des schärfsten Sehens, der so genannten Makula, zu einem zunehmenden Verlust der Sehkraft. Gegen die altersbedingte Makuladegeneration hilft das Medikament „Lucentis“.

Dieses wird von dem Pharma-Unternehmen Novartis produziert. Es ist zum einmaligen Gebrauch bestimmt und wird vom Augenarzt in das Auge des betroffenen Patienten injiziert. Weil die Injektion in das Auge bislang nicht Teil des Vergütungssystems ist und deshalb nicht in dem „Einheitlichen Bewertungsmaßstab“ für die Wirksamkeit von Arzneimitteln verzeichnet ist, mussten gesetzlich Krankenversicherte die Behandlung mit Lucentis aus eigener Tasche finanzieren. Erst im Nachhinein hat die Krankenkasse entschieden, ob und in welcher Höhe mögliche Kosten erstattet werden.

Krankenkasse verlangte Dosisaufteilung

Ein Anrecht auf eine Erstattung des Einsatzes des Medikamentes bestand bisher jedoch nicht. In einem aktuellen Urteil des Bundessozialgerichts lag der Fall eines zwischenzeitlich verstorbenen Patienten zugrunde, der für drei Lucentis-Injektionen pro Injektion 1523,96 Euro Kostenerstattung von seiner Krankenkasse beantragte.

Die Krankenkasse bewilligte lediglich eine Teilkostenübernahme. Dabei argumentierte die Krankenkasse, dass die “ Einmalspritze auf zwei oder drei patientengerechte Darreichungsformen aufzuteilen sei.“ Der gesetzlich krankenversicherte Patient verlangte jedoch das Medikament in der von dem Pharma-Unternehmen vorgeschriebenen Art und Weise verabreicht zu bekommen. Insgesamt beliefen sich die Kosten der Behandlung auf 5769,78 Euro.

Die Ehefrau des Verstorbenen klagte daraufhin und gewann nun vor dem Bundessozialgericht. Das Gericht entschied, dass die Krankenkasse die vollständigen Behandlungskosten von Lucentis übernehmen müsse. Dabei argumentierten die Richter, dass sich Versicherte aufgrund der möglichen Gesundheitsrisiken nicht gegen ihren Willen auf eine Dosisaufteilung einlassen müssten.

Zukünftig finanzielle Anreize für Dosisaufteilung durch GKV?

Zudem könne sich die gesetzliche Krankenkasse (GKV) nicht darauf berufen, dass die Abrechnungen der Behandlung in materieller Hinsicht nicht der geltenden Gebührenordnung für Ärzte entsprochen habe. Lediglich in formeller Hinsicht war dies der Fall. Mehrere betroffene Patienten dürften nun Aufatmen und sich darüber freuen, dass die gesetzlichen Krankenkassen zukünftig die Behandlung mit dem Medikament „Lucentis“ bezahlen müssen.

Experten gehen derweil davon aus, dass die Krankenkassen für betroffene Patienten zukünftig Anreize dafür bieten könnten, sich auf eine Dosisaufteilung einzulassen. Denkbar sind hierbei insbesondere finanzielle Anreize, im Sinne einer möglichen Barerstattung oder ähnliches. Wie viele Patienten sich auf derartige Angebote letztlich einlassen werden, bleibt abzuwarten.

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